اطلاعات تکمیلی

بیمه سامان یکی از معدود شرکت‌های بیمه است که علاوه بر ارائه بهترین و مناسبترین شرایط بیمه درمان گروهی، اقدام به عرضه بیمه تکمیلی انفرادی نموده است. بیمه تکمیلی انفرادی سامان در طرح‌های مختلفی شامل طرح پایه، طرح اقتصادی، طرح منتخب، طرح ویژه، طرح جامع و طرح ممتاز ارائه شده است. طرح‌های مختلف بیمه تکمیلی انفرادی سامان همه هزینه‌های درمانی شامل هزینه‌های بیمارستانی، اعمال جراحی، پاراکلینیکی، جراحی‌های سرپائی، خدمات آزمایشگاهی، هزینه‌های آمبولانس، زایمان، ویزیت، دارو و دندانپزشکی را پوشش می‌دهد. با توجه به پوشش‌های کامل ارائه شده، بیمه درمان تکمیلی انفرادی بیمه سامان در حال حاضر بهترین بیمه تکمیلی انفرادی در سطح کشور است که بصورت انفرادی به هموطنان عزیز ارائه می‌شود. 
 سقف تعهدات طرح‌های مختلف بیمه تکمیلی انفرادی سامان بصورتی تعیین شده است که پاسخگوی نیاز اکثریت هموطنان عزیز باشد و هزینه این طرح‌ها نیز به نوعی است که همه هموطنان عزیز می‌توانند به راحتی این بیمه نامه ارزشمند و ضروری را تهیه نمایند. حق بیمه طرح پایه درمان تکمیلی انفرادی ویژه دارندگان بیمه عمر و تشکیل سرمایه سامان فقط ۱۰۰ هزار تومان سالیانه است. حق بیمه طرح عقیق که قابل خریداری توسط عموم مردم است نیز در باز سنی ۱۶ تا ۵۰ سال معادل یک میلیون و هفتصد و سی و چهار هزار تومان است. نرخ سایر طرح‌ها نیز با توجه به سن متقاضی و پوشش‌های انتخابی بصورت تماس با ما و یا تماس با کارشناسان مربوطه  قابل محاسبه می باشد.

موارد تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی سامان

  • هزینه‌های بیمارستانی، اعمال جراحی خاص مانند عمل قلب باز که بسیار با یک عمل جراحی متداول مانند آپاندیست متفاوت است و به همین دلیل پوشش این موارد، با پرداخت حق بیمه بیشتر امکان پذیر است.
  • زایمان، پوشش بسیار معروفی است که هزینه‌های بستری و زایمان بانوان را تحت پوشش قرار‌ می‌دهد.
  • پوشش پاراکلینیکی شامل هزینه‌های تشخیصی و کمک تشخیصی بیماری مانند آزمایشات، سونوگرافی، سی‌تی‌اسکن ،MRI  و تست ورزش.
  • اعمال جراحی سرپابی شامل مواردی نظیر شکستگی‌ها، بخیه، ختنه، رادیوتراپی
  • هزینه درمان عیوب انکساری چشم با این شرط که نمره چشم از ۳ بیشتر باشد، تا سقف معین
  • هزینه آمبولانس و فوریت‌های پزشکی به شرط بستری شدن فرد
  • هزینه درمان‌های طبی به شکل بستری نظیر شیمی درمانی، رادیوتراپی، سنگ شکن و بستری
  • هزینه ویزیت و دارو
  • هزینه‌های دندانپزشکی
  • هزینه خرید عینک و لنز و سمعک

موارد خارج از پوشش بیمه درمان تکمیلی سامان

به طور کلی قرارداد درمان تکمیلی دو نوع استثنا دارد:

۱) استثنائات عمومی ‌و کلی است که در سایر بیمه‌نامه‌ها هم اعمال می‌شود؛

  • سیل، زلزله، رانش زمین
  • جنگ، شورش، بلوا
  • فعل و انفعالات هسته‌ای و …

در صورتی که هزینه درمان بابت چنین مواردی متحمل شده باشند، تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی سامان نخواهد بود.

۲) برخی از هزینه‌ها به طور کلی از بیمه درمان تکمیلی سامان مستثنی می‌شود؛

  • هزینه‌های چک‌آپ
  • هزینه‌های عیوب مادرزادی
  • هزینه‌های عقیم‌سازی
  • اعمال جراحی زیبایی و …
  • زایمان فرزند سوم به بعد

که شرکت بیمه سامان هیچ تعهدی در قبال پوشش آنها نخواهد داشت.

اضافه نرخ بابت نداشتن بیمه‌گر پایه

شرکت بیمه سامان شرایطی را بوجود آورده است تا افرادی که بیمه پایه (مانند تامین اجتماعی و خدمات درمانی و …) ندارند نیز بتوانند از خدمات بیمه تکمیلی استفاده نمایند. در صورتی‌که بیمه‌گذار فاقد بیمه‌گر پایه باشد، ۱۸ % بعنوان اضافه نرخ به کل حق‌بیمه اضافه خواهد شد.

راهنمای دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی سامان

به طور کلی روال پرداخت به دو صورت است:

۱) پس از مراجعه به مراکز درمانی، صورتحساب هزینه‌های پرداختی خود را از طریق سازمان به شرکت بیمه یا نمایندگی‌های آن اعلام نموده تا پس از بررسی‌های لازم، هزینه‌های تحت پوشش محاسبه و پرداخت شود.

۲) میتوانید بعد از دریافت معرفی‌نامه از شرکت بیمه‌ سامان، به بیمارستان مذکور مراجعه نمایید. در این حالت بیمارستان‌های طرف قراردادموظف خواهند بود با توجه به سقف هزینه‌های توافق شده که معمولا در معرفی‌نامه هم قید می‌شود، بدون دریافت هزینه، اقدام به ارائه خدمات درمانی مورد نیاز نمایند. در این روش شما پس از تعیین بیمارستان، باید به همراه دستور پزشک مربوط و همچنین نامه کتبی بیمه‌گذار (سازمان و یا شرکتی که از طرف آن بیمه شده اید)، برای دریافت معرفی‌نامه به شرکت بیمه مراجعه نمایند تا معرفی‌نامه بابت پوشش هزینه درمانی خاصی که مورد نظر راست، صادر شود.در مواقع اضطراری و روزهای تعطیل یا ساعات غیراداری که امکان هماهنگی با امور اداری شرکت بیمه سامان وجود ندارد، شما می‌توانید با ارائه کارت درمان گروهی، به مراکز درمانی مراجعه نموده و روز بعد، اقدامات لازم اداری را به عمل آورید.

راهنمای پرداخت خسارت بیمه درمان تکمیلی سامان

پرداخت هزینه‌های درمانی بیمه شدگان در بیمه سامان به ۳ شکل انجام‌ می‌پذیرد:

  1. مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با معرفی‌نامه
  2. مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد بدون معرفی‌نامه
  3. مراجعه به مرکز غیر طرف قرارداد

بیمه شدگان گرامی بیمه سامان، برای استفاده از مزایای بیمه درمان سامان باید قبل از مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد، با مراجعه به دفتر مرکزی بیمه سامان در ساعات کاری و یا شعب بیمه سامان در شهرستان‌ها، معرفی‌نامه جهت انجام برخی خدمات درمانی دریافت نمایند.

۱) مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با معرفی‌نامه

در صورتی که مرکز درمانی طرف قرارداد با ‌بیمه‌گر اولیه باشد بیمه شده فقط هزینه‌های خارج از تعهد بیمه سامان را پرداخت مینماید و نیازی به پرداخت فرانشیز‌ نمی‌باشد مشروط بر اینکه سهم بیمه سامان از حداکثر سقف معرفی‌نامه تجاوز ننماید.

در صورتی که مرکز درمانی طرف قرارداد با ‌بیمه‌گر اولیه نباشد بیمه شده علاوه بر فرانشیز هزینه‌های خارج از تعهد و مازاد سقف را پرداخت‌ می‌نماید  .

در نهایت اصل سند توسط مرکز طرف قرارداد جهت پرداخت برای بیمه سامان ارسال می‌گردد.

۲) مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد بدون معرفی‌نامه

خسارت بر اساس تعرفه مرکز محاسبه و پرداخت شده و مابه‌التفاوت تعرفه مشمول کسور می‌گردد.

۳) مراجعه به مرکز غیر طرف قرارداد

بیمه شدگانی که به صورت متفرقه به مراکز درمانی مراجعه‌ می‌نمایند‌ می‌توانند مدارک پزشکی خود را حداکثر  تا ۴ ماه بعد از تاریخ درج شده در مدارک پزشکی، به واحد مدیریت منابع انسانی محل خدمت خود تحویل دهند تا مراحل پرداخت خسارت توسط مسئولین مربوطه پیگیری شود. پس از تایید مدارک و انجام مراحل اداری، هزینه‌های درمانی پرداخت‌ می‌گردد.یادآوری‌ می‌گردد خسارت بر اساس مراکز هم طراز محاسبه و مازاد تعرفه‌ها مشمول کسور‌ می‌گردد.

مدارک لازم جهت صدور معرفی‌نامه بیمه درمان تکمیلی سامان

  • کپی صفحه اول دفترچه بیمار
  • کپی کارت درمانی یا نامه ‌بیمه‌گذار یا نامه نماینده
  • کپی دستور پزشک معالج

مراحل پرداخت خسارت بیمه درمان تکمیلی سامان

  • اعلام کتبی خسارت از طرف ‌بیمه‌گذار در فرم مربوطه
  • ثبت و تشکیل پرونده خسارت توسط ‌بیمه‌گر
  • جمع آوری مدارک اولیه جهت تشکیل پرونده و بررسی آن
  • بررسی و ارزش گذاری هزینه نقص عضو توسط پزشک معتمد
  • رسیدگی و ارزیابی خسارت پس از کارشناسی و تکمیل مدارک و تعیین حدود تعهدات ‌بیمه‌گر
  • محاسبه خسارت
  • صدور حواله خسارت

مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی سامان

مدارک مورد نیاز جهت بررسی اسناد بستری بیمارستان خصوصی

  • اصل صورتحساب بیمارستان ممهور به مهر بیمارستان
  • اصل ریز داروها ممهوربه مهر داروخانه بیمارستان
  • اصل قبوض رسید و رونوشت جواب رادیوگرافی، آزمایشگاه، M.R.I، سی تی اسکن، اکو، تست ورزش، سونوگرافی، ماموگرافی، مانیتورینگ، آنژیوگرافی و …
  • گواهی مهر شده از پزشک مبنی بر تعداد مشاوره صورت گرفته
  • گواهی تعداد جلسات فیزیوتراپی تاریخ آنها و اقدامات انجام شده در هر جلسه .
  • در صورت دریافت هزینه از سوی ‌بیمه‌گر پایه کپی برابر اصل چک دریافتی از سوی سازمان
  • در صورت دریافت هزینه از سوی ‌بیمه‌گر پایه کپی برابر اصل اسناد ازسوی سازمان

در صورت عمل جراحی (علاوه بر مدارک فوق):

  • ارائه برگه شرح عمل جراحی
  • اصل گواهی جراح ممهور به مهر پزشک جراح
  • اصل گواهی بیهوشی ممهور به مهر پزشک بیهوشی
  • اصل گواهی کمک جراح ممهور به مهر پزشک
  • اصل ریز داروها و وسایل مصرفی اتاق عمل ممهور به مهر داروخانه بیمارستان
  • گواهی از پزشک مبنی بر تعداد مشاوره صورت گرفته با مهر
  • در صورت جراحی سپتوپلاستی ارائه گرافی قبل از عمل جراحی
  • در صورت جراحی کورتاژ ارائه سونوگرافی قبل از عمل
  • ارائه جواب پاتولوژی جهت سایر اعمال جراحی

مدارک مورد نیاز جهت بررسی سایر هزینه‌ها (چنانچه جزو تعهدات ‌بیمه‌نامه باشد)

عینک:

  • اصل قبض رسید (مبلغ پرداختی توسط بیمار) ممهور به مهر مرکز خرید عینک و قید تاریخ
  • برگه تعیین نمره چشم (ممهور به مهر چشم پزشک و یا اپتومتریست)

ویزیت:

اصل قبض رسید (مبلغ پرداختی توسط بیمار) ممهور به مهر پزشک معالج و قید تاریخ

دارو:

  • اصل نسخه دارو ممهور به مهر داروخانه و مهر پزشک معالج
  • سوابق بیماری بیمه شده در موارد بیماری‌های خاص

دندانپزشکی:

  • اصل فاکتور ممهور به مهر دندانپزشک معالج و قید تاریخ
  • ارائه گرافی قبل و بعد از انجام کار و یا حین انجام کار (غیر از موارد ترمیم، جرمگیری و روکش کمتر از ۲ واحد)

نکته: قابل توجه ‌بیمه‌گذاران محترم بیمه سامان،  اسناد پاراکلینیکی به هیچ عنوان عودت‌ نمی‌گردد؛ از ارسال اصل جواب مدارک پاراکلینیک خودداری فرمایید.

نکته: برای جلوگیری از مفقود شدن اسناد و عدم تأخیر در استخراج سند از بایگانی؛ در صورت نقص مدارک درمانی؛ مدارک درمانی عینا جهت تکمیل به بیمه شده عودت می‌گردد.

‌بیمه‌گذار متعهد است در صورت فوت هر یک از بیمه شدگان مراتب را در اولین فرصت و حداکثر ظرف مدت ۲ هفته از تاریخ فوت کتبا به شرکت ‌بیمه‌گر اعلام نماید. در غیر اینصورت ‌بیمه‌گر هیچ گونه تعهدی در پرداخت خسارت نخواهد داشت.

زمانبندی پرداخت خسارت بعد از تشکیل پرونده

در صورت کامل بودن مدارک در خسارت‌های بیمه درمان تکمیلی سامان :

پاراکلینیکی:حداکثر ۷ روزاداری

بیمارستانی: حداکثر ۱۴ روزاداری

سوالات متداول درباره بیمه تکمیلی انفرادی: 

آیا بیمه درمان انفرادی توسط شرکتهای بیمه ارائه می‌شود؟

بیمه‌های درمان معمولا بصورت گروهی (برای گروه‌های بالای ۵۰ نفر ارائه می‌شود). شرکت بیمه سامان از معدود شرکت‌هایی است که علاوه بر بیمه‌های درمان گروهی، طرح بیمه درمان انفرادی با پوشش‌های کامل و هزینه بسیار مناسب ارائه داده است.

بیمه تکمیلی انفرادی چه پوشش‌هایی دارد؟

بیمه تکمیلی انفرادی سامان هزینه‌های بیمارستانی، اعمال جراحی، پاراکلینیکی، جراحی‌های سرپائی، خدمات آزمایشگاهی، هزینه‌های آمبولانس، زایمان، ویزیت، دارو و دندانپزشکی را پوشش می‌دهد. 

چرا باید بیمه تکمیلی داشته باشم؟!

بیمه‌های پایه مانند بیمه تامین اجتماعی، بیمه خدمات درمانی، بیمه ایرانیان، بیمه روستاییان و غیره فقط بخش بسیار اندکی از هزینه‌های درمانی شما را پوشش می‌دهند و اغلب فاقد پوشش‌هایی مانند ویزیت، دارو، دندانپزشکی و غیره هستند. همچنین بیمه‌‎های پایه اغلب می‌بایست در مراکز درمانی خاصی استفاده شود ولی بیمه‌ تکمیلی انفرادی بیمه سامان تمام مراکز درمانی را پوشش می‌دهد.

آیا لزوما می‌بایست قبل از درمان، معرفی نامه بیمه تکمیلی بگیرم؟

بیمه سامان با طراحی یک سامانه الکترونیکی فرآیند اخذ معرفی نامه بیمه درمان را بسیار ساده کرده است. پیشنهاد می شود در صورتیکه برای بستری میخواهید به بیمارستان مراجعه کنید حتما معرفی نامه دریافت کنید. لازم به ذکر است که در صورت عدم دریافت معرفی نامه نیز هزینه ها قابل پرداخت است (پس از ارائه فاکتورهای هزینه یا پرونده بیمارستانی و طی مراحل اداری مورد نیاز)

تفاوت بیمه تامین اجتماعی با بیمه تکمیل درمان انفرادی چیست؟

با ارائه دفترچه بیمه تامین اجتماعی در زمان مراجعه بیمار به پزشک یا بیمارستان درصد مشخص و اندکی از هزینه های درمان پوشش داده می‌شود. برای مواردی که هزینه درمانی قابل توجه است می‌بایست بیمه تکمیلی داشته باشید.

حق بیمه درمان تکمیلی انفرادی چقدر است؟

حق بیمه با توجه به سن و طرح انتخابی متفاوت است. برای کسب اطلاعات بیشتر لطفا فرم درخواست مشاوره را تکمیل فرمایید.

فرانشیز بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان چقدر است؟

فرانشیز این بیمه نامه ۱۰% است.

دوره انتظار استفاده از بیمه تکمیلی انفرادی چقدر است؟

دوره انتظار زایمان: ۹ ماه
جراحی: ۳ ماه 

جهت سفارش بیمه نامه و دریافت جزئیات بیشتر با کارشناسان این نمایندگی در تماس باشید . 

تلفن تماس : ۴۴۱۴۰۱۲۴ – ۴۴۶۵۶۰۸۹ – ۰۹۱۲۳۷۸۹۱۰۱ – ۰۹۱۲۳۷۰۸۹۶۹